Qué es la NTS 139 y a quién alcanza
La NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN es la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, aprobada por la R.M. 214-2018/MINSA. Establece los procedimientos técnicos y administrativos para el manejo, la conservación y la eliminación de las historias clínicas, y el contenido básico que debe registrarse en ellas.
Su ámbito de aplicación son los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del sector salud. Un consultorio o clínica dental entra en esa descripción, pero la forma exacta en que se aplica a tu tipo de establecimiento es algo que debes confirmar con tu asesor legal o con el Colegio Odontológico.
La norma define la historia clínica como el documento médico legal donde se registran los datos de identificación y los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata, refrendados con la firma manuscrita o digital del profesional. Esa definición explica por qué importa tanto cómo se escribe.
Cómo se registra cada atención
El numeral 4.2 comienza por lo básico. Toda atención debe registrarse obligatoriamente en una historia clínica con la fecha, la hora, los nombres y apellidos completos, la firma y el número de colegiatura del profesional que atiende, y el registro de especialidad cuando corresponda. En menores de edad se consignan, antes de la atención, el nombre y el DNI del padre, madre, tutor o apoderado.
Las anotaciones deben ser objetivas, con letra legible y sin enmendaduras. Solo se pueden usar las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de la propia norma, y en ningún caso se permiten siglas en los diagnósticos. Los diagnósticos se codifican con la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10 o la versión vigente, y se indica si son presuntivos (P), definitivos (D) o repetitivos (R).
La norma también pone la responsabilidad en el personal de salud: es responsable de la veracidad y legibilidad de lo que registra, y de la custodia de las historias cuando le son entregadas para la atención. Y si el paciente presenta una sospecha de reacción adversa a un medicamento o producto farmacéutico, se debe registrar de forma obligatoria en la historia clínica y reportar conforme a la normatividad vigente.
Identificación y orden de la historia
El número de identificación de la historia clínica es el número del DNI para personas peruanas, el carnet de extranjería para extranjeros residentes y el pasaporte o documento de identidad extranjero para quienes están en tránsito. Si el paciente no tiene documento, se asigna un número correlativo provisional mientras se confirma su identidad.
Cada formato debe llevar, en un lugar uniforme y de fácil visibilidad, los nombres completos del paciente y el número de historia. En las historias en papel, los formatos se ordenan cronológicamente, con las atenciones más recientes primero, y las hojas se numeran mediante la foliación de forma correlativa, sin omitir ni repetir números. Si la foliación se hizo mal, la norma pide corregirla con una anotación de rectificación firmada por quien administra el archivo, no borrando.
Este orden parece un detalle de archivo, pero tiene consecuencias. Una historia sin foliación correcta es una historia a la que se pueden agregar o quitar hojas sin que nadie lo note, y eso debilita su valor como documento médico legal.
Si esto te suena distante de tu consultorio, piensa en el caso práctico: dos pacientes con el mismo nombre, una historia sin número o una radiografía sin fecha. La norma busca evitar justo eso.
Qué lleva la ficha odonto-estomatológica
Entre los formatos que la norma describe están las fichas odonto-estomatológicas. Para el niño, indica edad, evaluación odontológica, odontograma inicial y final, índice de caries, estado clínico de higiene dental, riesgo estomatológico, diagnóstico, tratamiento efectuado, y firma y sello del profesional.
Para adolescente, joven, adulto y adulto mayor menciona edad, evaluación odontológica, odontograma, índice de caries, índice de higiene oral simplificado, índice de placa blanda y calcificada, estado clínico de higiene dental, riesgo estomatológico, diagnóstico, tratamiento efectuado, alta básica odontológica con fecha, y firma y sello del profesional.
El odontograma tiene su propia norma, la NTS 188, que fija el gráfico y los colores. Es útil leer las dos juntas: la 139 dice que el odontograma forma parte de la ficha y la 188 dice cómo se dibuja.
Consentimiento, copias y acceso del paciente
La norma exige consentimiento informado, con su formato y contenido, en los casos de procedimientos que puedan afectar la integridad del paciente, entre otros, y exceptúa las atenciones de emergencia. Lo detallamos en nuestro artículo sobre consentimiento informado digital.
Sobre el acceso, el texto indica que, cuando el usuario o su representante legal lo solicite, el establecimiento está obligado a entregar copia autenticada de la historia clínica y de la epicrisis, con el costo de reproducción a cargo del interesado. El plazo máximo de entrega que figura es de cinco días, y si se requiere en menos de cuarenta y ocho horas debe sustentarse en la solicitud.
La norma pide además asegurar la confidencialidad de los datos registrados y que el acceso sea solo para el personal debidamente autorizado. La información clínica se considera dato sensible, de acuerdo con la ley de protección de datos personales.
Archivo, conservación y eliminación
El numeral 4.3 organiza el archivo según la frecuencia de uso. Las historias de pacientes atendidos en los últimos cinco años están en el archivo activo. Cuando una historia no ha sido solicitada por más de cinco años desde la última prestación, pasa al archivo pasivo, donde permanece quince años según el texto, tras lo cual se transfiere al órgano de administración de archivos para proponer su eliminación ante el Archivo General de la Nación o archivos regionales, o su conservación.
Si el paciente vuelve a atenderse, la historia debe regresar al archivo activo, conservando su misma identificación. Si se detecta que una historia falta o se extravió, la norma pide comunicarlo de inmediato a la dirección del establecimiento para deslindar responsabilidades.
La eliminación no es una decisión del consultorio. Según el texto, es un procedimiento archivístico que requiere autorización expresa del Archivo General de la Nación. Antes de descartar historias antiguas, consulta con tu asesor cómo aplica a un establecimiento privado.
Historias en papel, informatizadas y electrónicas
La norma distingue la historia clínica informatizada, que usa medios electrónicos pero no firma digital, de la historia clínica electrónica, refrendada con firma digital del profesional y gestionada con condiciones de seguridad, integridad, autenticidad y confidencialidad.
Para los establecimientos que cuentan con un sistema de información de historias clínicas, el numeral 4.3.3 pide cumplir como mínimo con aspectos de seguridad, confidencialidad, disponibilidad, integridad y autenticidad. Además, el registro se hace en el sistema por el profesional en el momento de la atención, los profesionales se autentican con sus credenciales de acceso y se asegura la trazabilidad de los datos registrados.
En la práctica, eso significa usuarios y contraseñas individuales, registro de quién modificó qué y respaldos. Qué categoría aplica a tu sistema y qué exigencias adicionales hay para la firma de profesionales y pacientes es algo que debes consultar con tu asesor y con tu proveedor.
Ejemplo ilustrativo: auditoría rápida de tres historias
Un consultorio ficticio toma tres historias al azar y revisa seis cosas en cada una: fecha y hora, firma y colegiatura, diagnóstico codificado sin siglas, odontograma, consentimiento firmado cuando correspondía y número de DNI del paciente o del apoderado si es menor.
Resultado inventado: en las tres, la firma y la fecha están completas, pero en dos el diagnóstico está escrito con siglas y en una falta el DNI del apoderado. El plan es corto: una plantilla con diagnósticos codificados, una casilla obligatoria para el DNI del apoderado en menores y una revisión mensual de tres historias.
Puedes hacer lo mismo con la autoevaluación de historia clínica NTS 139 de Dently, que convierte la norma en una lista de puntos y calcula un puntaje por áreas. Un sistema con ficha de pacientes y odontograma digital facilita mantener el orden, aunque cumplir sigue dependiendo de cómo trabajes.
Aviso
Esta guía resume pasajes de la NTS 139-MINSA/2018/DGAIN con fines informativos y no es asesoría legal. No cubrimos todos los numerales de la norma, y plazos como los de conservación o entrega de copias deben verificarse con tu asesor legal o con el Colegio Odontológico antes de tomar decisiones.
Descarga gratis
Checklist de auditoría de tres historias clínicas
Una hoja de trabajo en PDF para aplicar este artículo en tu clínica, lista para imprimir. Pedimos tu nombre, WhatsApp y correo para enviártela.
Preguntas frecuentes
¿La NTS 139 se aplica a un consultorio dental privado?
El ámbito de aplicación de la norma incluye los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos. Confirma con tu asesor legal o con el Colegio Odontológico cómo se aplica a tu tipo de establecimiento.
¿Se pueden usar siglas en los diagnósticos?
No. La norma indica que en ningún caso se permite el uso de siglas en los diagnósticos, y que los diagnósticos se codifican con el CIE-10 o la versión vigente, indicando si son presuntivos, definitivos o repetitivos.
¿Cuánto tiempo tengo para entregar una copia de la historia clínica?
El texto de la norma indica un plazo máximo de cinco días para entregar copia autenticada de la historia clínica y la epicrisis, con costo de reproducción a cargo del interesado. Verifica con tu asesor cómo aplicarlo.
¿Cuánto tiempo se conservan las historias clínicas?
Según el texto, cinco años en archivo activo desde la última prestación y quince años en archivo pasivo, y la eliminación requiere autorización del Archivo General de la Nación. No elimines nada sin consultar a tu asesor.
¿Puedo llevar la historia clínica solo en digital?
La norma contempla historias manuscritas, informatizadas y electrónicas, con exigencias de seguridad, autenticación y trazabilidad para los sistemas. Consulta con tu asesor y tu proveedor qué categoría y qué firma aplican a tu caso.
Te puede interesar
Lleva la gestión de tu clínica dental al siguiente nivel
Pacientes, agenda, caja y odontograma digital en un solo sistema.
Conoce más: Historia clínica odontológica
Pedir una demo de Dently