Autoevaluación de la historia clínica según la NTS 139: puntaje y plan de mejora

Cómo usar la autoevaluación paso a paso

• Elige si tus historias son en papel, digitales o mixtas. Si son en papel, se ocultan los puntos de historia digital.
• Toma dos o tres historias reales, de pacientes distintos, y ábrelas mientras respondes. No contestes de memoria.
• Marca Sí solo si el punto se cumple en esas historias. Si se cumple a medias, marca Parcial. Usa No aplica solo cuando el punto no corresponde a tu clínica.
• Mira el puntaje por áreas y el plan de mejora que aparece abajo: primero los puntos con No, luego los Parcial.
• Descarga el PDF, reparte los puntos entre tu equipo y fija una fecha para volver a evaluar.

Qué exige la norma en el día a día

Según el texto de la NTS 139, toda atención debe registrarse en la historia clínica con fecha, hora, nombres y apellidos completos, firma y número de colegiatura del profesional que atiende. Las anotaciones deben ser objetivas, legibles y sin enmendaduras, y los diagnósticos se codifican con el CIE-10 o la versión vigente, indicando si son presuntivos, definitivos o repetitivos.

La historia se identifica con el número de documento de identidad del paciente. En menores de edad se registran, antes de la atención, el nombre y el DNI del padre, madre, tutor o apoderado. En odontología, la ficha incluye la evaluación odontológica, el odontograma, los índices de caries e higiene, el riesgo estomatológico, el diagnóstico y el tratamiento efectuado.

Consentimientos, custodia y conservación

La norma pide consentimiento informado, firmado y con huella digital, antes de procedimientos que puedan afectar la integridad del paciente, y detalla qué debe contener: descripción sencilla, riesgos, efectos adversos de los fármacos, pronóstico y recomendaciones. En menores lo firma el padre, la madre o el representante legal.

Las historias deben guardarse con acceso restringido al personal autorizado, con registro de cada salida y devolución. El texto que revisamos habla de 5 años en archivo activo contados desde la última atención y 15 años en archivo pasivo, y dice que la eliminación la autoriza el Archivo General de la Nación. El paciente puede pedir copia de su historia y la norma fija un plazo máximo de cinco días. Verifica estos plazos con tu asesor o el Colegio Odontológico antes de tomar decisiones.

Cómo leer tu puntaje

El puntaje cuenta Sí como un punto, Parcial como medio punto y No como cero. Los puntos No aplica no entran en la cuenta. Se calculan por separado los puntos que vienen de la norma y las buenas prácticas, para que no confundas lo que exige el texto con lo que solo recomendamos.

Los rangos de colores son orientativos y propios de esta herramienta: verde desde 85 %, ámbar desde 60 %. No provienen de la norma ni de ningún promedio del sector. Un puntaje alto no certifica el cumplimiento: es una guía para ordenar tu trabajo.

Ejemplo ilustrativo

Una clínica ficticia revisa tres historias y obtiene 55 % en los puntos de la norma. Los No se concentran en el consentimiento informado, que solo existe para algunas cirugías, en los diagnósticos sin codificar y en la falta de un registro de salida de historias. Con el plan de mejora, el equipo decide estandarizar un formato de consentimiento, agregar el código CIE-10 a cada diagnóstico y anotar los préstamos de historias. Son datos inventados para mostrar el método.

Errores frecuentes

• Atender sin registrar el número de colegiatura o la firma del profesional que realiza el tratamiento.
• Escribir siglas en los diagnósticos o corregir con tachones en lugar de dejar la anotación original.
• Pedir el consentimiento informado solo de palabra o dejarlo sin la firma del representante en pacientes menores.
• Guardar historias en escritorios o armarios sin control de quién las saca.
• Destruir historias antiguas por falta de espacio, sin seguir el procedimiento de eliminación.
• Cambiar datos en un sistema digital sin dejar rastro de quién los modificó y por qué.

Cómo ayuda un sistema como Dently

Un sistema de gestión con fichas de pacientes, odontograma digital y agenda guarda cada atención con su fecha y su profesional, evita historias duplicadas y facilita encontrar rápido la información del paciente. También te sirve para ordenar radiografías y reportes. Pero cumplir la norma depende de cómo trabajes y de lo que registres, no solo del programa que uses.

¿La NTS 139 se aplica a un consultorio dental privado?

El ámbito de aplicación de la norma incluye los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos. Confirma con tu asesor o el Colegio Odontológico cómo se aplica a tu tipo de establecimiento.

¿Esta autoevaluación certifica que cumplo la norma?

No. Es una guía para detectar vacíos. No reemplaza una auditoría ni una asesoría legal, y los rangos de puntaje son orientativos de la herramienta.

¿Cuánto tiempo debo conservar las historias clínicas?

El texto de la norma que revisamos señala 5 años en archivo activo desde la última atención y 15 años en archivo pasivo, y que la eliminación la autoriza el Archivo General de la Nación. Verifica con tu asesor cómo se aplica a tu clínica.

¿Puedo llevar la historia clínica solo en digital?

La norma admite historias manuscritas, informatizadas y electrónicas, y pide en las digitales medidas como acceso restringido, copias de resguardo y registro de quién modifica cada dato. Pide a tu asesor y a tu proveedor que te aclaren qué figura aplica a tu sistema.

¿Se guardan mis respuestas?

No. Todo se calcula en tu navegador y no se envía ni se guarda ningún dato. Si quieres conservar el resultado, descarga el PDF.